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Medizinrecht – Gesetzliche Krankenversicherung

GKV Grundsätzliches

Entstehung der Gesetzlichen Krankenversicherung

Am 17.11.1881 verlas der damalige Reichskanzler Otto von Bismarck vor dem Recihstag die kaiserliche Botschaft. . Am 15.06.1883 verabschiedete  der Deutsche Reichstag das  „Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter“.  Seitdem sind Industriearbeiter und Beschäftigte in Handwerks- und Gewerbebetrieben krankenversicherungspflichtig. Damals betraf die Versicherungspflicht nur 10 % der Bevölkerung. Mittlerweile sind es mehr als 85 % (ca.70 Millionen) Deutsche die von der gesetzlichen Krankenversicherung erfasst sind. Die gesetzliche Krankenversicherung   überlebte damit das Wilhelminische Kaiserreich, die Weimarer Republik, das Dritte Reich. Sie wurde und wird unter ständiger Anpassung und Veränderung der gesellschaftlichen Verhältnisse  auch von der Bundesrepublik Deutschland weitergeführt.

 

Prinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung

Solidarität

Aufgrund des in der Gesetzlichen Krankenversicherung vorherrschenden Solidaritätsprinzips richtet sich die Beitragshöhe bzw. die zu entrichtenden Krankenkassenbeiträge nach der Höhe des Einkommens. Alter, Geschlecht oder der Gesundheitsstatus sind  für die Beitragshöhe unbeachtlich. Gleichzeitig wird jedem Versicherten Zugang zum Gesundheitssystem gewährt.

Diese Prinzipien erfahren jedoch sowohl im Beitragssystem als auch im Leistungssystem gewisse Grenzen. So gibt es Regelungen zum Mindest – und zum Höchstbeitrag (Beitragsbemessungsgrenzen). Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung sieht auch Zuzahlungen vor. Insbesondere bei selbst verschuldeten Krankheiten kann der Versicherte an den Heilkosten beteiligt werden (§ 52 SGB V). Auch Einschränkungen beim Krankengeld sind in § 52 SGB V  vorgesehen.  Von dieser Regelung machen die Krankenkassen etwa in Fällen von vorsätzlichen Trunkenheitsfahrten und medizinisch nicht indizierten Operationen  im Bereich der ästhetischen Chirurgie Gebrauch.

 

Sachleistungsprinzip

Auch das Sachleistungsprinzip gehört zu den Strukturprinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung  in Deutschland. Es  ist in in § 2 SGB V gesetzlich festgeschrieben. Darunter versteht man die Bereitstellung von medizinischen Sach- und Dienstleistungen durch die Krankenkasse. Der Versicherte, nimmt danach Leistungen zur Krankenbehandlung von der Krankenkasse selbst in Anspruch, ohne die Kosten des Leistungserbringers (Arzt/Krankenhaus) zu zahlen. Eine Ausnahme findet sich in § 13 SGB V. Ausnahmsweise kann der Versicherte die Kosten auch selbst zahlen und die Kosten dann von seiner Versicherung erstattet bekommen.

 

Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung

Eine ganz abschließende Regelung für die von der GKV zu tragenden Leistungen existiert nicht. Allerdings sieht § 27 SGB V Ansprüche des Versicherten für

  • 1. Ärztliche Behandlung
  • 2. Zahnärztliche Behandlung
    • 2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
  • 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
  • 4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
  • 5. Krankenhausbehandlung,
  • 6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

vor.
Die Eintrittspflicht der Krankenkassen wird insoweit jedoch durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip begrenzt. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Damit nicht jede Behandlung im Einzelfall geprüft werden muss, treffen sich jährlich Vertreter von Krankenkasse und Vertragsärzten um über die Aufnahme einzelner Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog zu befinden (G-BA: Gemeinsamer Bundesausschuss).

 

Was tun wenn die gesetzliche Krankenversicherung eine Leistung ablehnt?

Sollten Sie Leistungen bei Ihrer Versicherung beantragen, die diese ablehnt, so können Sie gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch einlegen. Er muss innerhalb eines Monats nach Zugang eingelegt werden. Eine Begründungspflicht besteht grundsätzlich nicht, ist aber häufig sinnvoll. Sollte auch der Widerspruch nicht von Erfolg gekrönt sein, bleibt nur noch der Gang vor das Sozialgericht. Das sozialgerichtliche Verfahren ist für Versicherte gerichtsgebührenfrei.

Ausführlichere Erläuterungen finden Sie:

Weiterführende Links:

© Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht in Gießen; Björn Weil