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Gesetzliche Krankenversicherung – Praktisches

Regelmäßig entstehen  Streitigkeiten zwischen Krankenversicherung und Versichertem  hinsichtlich der  Kostenerstattung für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel oder der stationären Aufnahme in Krankenhäusern. Welche Möglichkeiten  Sie in Fällen der Unsicherheit bezüglich einer entsprechenden Kostenübernahme oder bei einer Ablehnung durch die Krankenversicherung haben schildere ich Ihnen auf dieser Seite.

Unsicherheit über Leistungsanspruch

Ein formales „Antragsverfahren“ auf Kostenerstattung ist gesetzlich nicht vorgesehen. für selbst beschaffte Leistungen sieht § 13 Abs. 3, Satz 1 SGB V aber vor, dass die Krankenkasse dem Versicherten die Kosten zu erstatten hat, die diesem dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig gewähren konnte. . Demnach erscheint es so, als müsse der Patient zuerst die Leistungen in Anspruch nehmen, und könne erst dann die Erstattung der Kosten verlangen.  Nach der Rechtsprechung muss der Versicherte jedoch bevor er sich eine Leistung selbst beschafft, grundsätzlich zunächst die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren konfrontieren. Es muss sich daraufhin herausstellen, dass diese die Leistung tatsächlich nicht zur Verfügung stellen kann (vgl. BSG, Urteil v. 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R).

In der Praxis werden von den Versicherten regelmäßig Anträge auf Leistungen gestellt, wenn die Kostenübernahme ungewiss ist. Die Fälle für die das Antragsverfahren gemäß § 13 Abs.3 SGB V eigentlich vorgesehen ist – Leistung bereits auf eigene Kosten selbst besorgt –  sind dagegen eher gering.

ollten Sie sich nicht sicher sein, ob die GKV die entsprechende Leistung übernimmt, können Sie demnach vorab entsprechende Leistungsanträge stellen. Werden diese nicht rechtzeitig beschieden, gilt nach drei bzw. fünf Wochen der entsprechende Antrag als genehmigt. Diese  Genehmigungsfiktion erstreckt sich auch auf Leistungen , die grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

Die Dauer der Frist des § 13 Abs.3a SGB V ist davon abhängig, ob eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Kraknenkassen erforderlich ist. In diesem Fall beträgt sie fünf Wochen, ansonsten lediglich drei. Die Frist kann bis zu 6 Wochen gehen, wenn ein Gutachten im Sinne des Bundesmantelvertrag Ärzte erforderlich ist. Beachten Sie, dass die Krankenkasse die Frist dadurch verlängern kann, dass sie Ihnen mitteilt, warum es zu einer Verzögerung der Entscheidung kommt. Die entsprechende Nachricht muss innerhalb der Frist rechtzeitig bei Ihnen eingehen. Eine EMail genügt nicht. Vielmehr ist die Schriftform erforderlich. Die Erklärung muss auch gewissen inhaltlichen Anforderungen genügen. Der bloße Verweis auf die hohe Auslastung der gesetzlichen Krankenversicherung oder der Überlastung des Medizinischen Dienst der Krankenkasse genügen nicht.

Vorgehen bei Ablehnung des Antrags

Prüfen Sie die Gründe, aus denen die Krankenkasse Ihren Antrag ablehnt. Sollten Sie der Auffassung sein, dass die Ablehnung unbegründet ist, haben Sie die Möglichkeit gegen die Entscheidung schriftlich Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe bei Ihnen (sprich nach Zugang der Ablehnung) einzulegen. Theoretisch könnten Sie die Leistung auch einfach ein zweites Mal beantragen. Dieses Vorgehen wird in aller Regel jedoch nicht von Erfolg gekrönt sein, da die Krankenversicherung keinen Grund sehen wird, den neuen Antrag abweichend vom ersten Antrag zu bescheiden.

Auch nach Ablauf der Widerspruchsfristfrist haben Sie die  Möglichkeit, einen abgelehnten Leistungsantrag  neu bescheiden zu lassen findet sich  in § 44 SGB X, sog.“Überprüfungsantrag“.  Nach § 44 SGB X    (Gesetzestext) sind auch unanfechtbar gewordene Verwaltungsakte unter bestimmten Voraussetzungen noch einmal von der Behörde (hier: Krankenkasse) zu prüfen und bei Rechtswidrigkeit neu zu bescheiden. Für den Fall, dass der Antrag wiederum ablehnend ausfällt, haben Sie wiederum die Möglichkeit, einen Widerspruch einzulegen.

Wird der Widerspruch abgelehnt, so können Sie dazu das Sozialgericht anrufen. Als Versicherter ist das Verfahren für Sie gem.  § 54 SGG gericktskostenfrei. Die Verfahren an den Sozialgerichten nehmen in der Regel jedoch einige Zeit in Anspruch,

Wenn es mal eilig ist…

Sollten Sie dringend auf eine Leistung der Krankenversicherung angewiesen sein, so können Sie auch beim Sozialgericht eine einstweilige Anordnung beantragen. Grundsätzlich können Sie das auch selbst tun. Sie müssen dies lediglich dem Urkundsbeamten der Geschäftsstelle mitteilen. Es sei allerdings darauf hingewiesen, dass Sie ohne einen spzialisierten Anwalt praktisch kaum Aussicht auf Erfolg haben. Die Krankenversicherungen haben in der Regel am Sozialgericht einen Generalbevollmächtigten, der den ganzen Tag nichts anderes tut als bei Gericht zu sitzen und Klagen von Versicherten abzuwehren.

Zu Grundsätzlichen Fragen der Gesetzlichen Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung – Grundsätzliches

© Rechtsanwalt und Fachanwalt Medizinrecht Gießen; Björn Weil


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